Roepnaam:

Achternaam:

Geslacht:
[Select* geslacht "Selecteer" "Vrouw" "Man"]

Straat en huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

E-mail adres:

BSN (sofi) nummer:

Verzekeringsnummer:

Geboortedatum:

In mindfulnesstraining vanaf datum:

In mindfulnesstraining tot datum:

Onder leiding van:

Hoe kwam je op het spoor van deze mindfulnesstraining? (optioneel)

Meditatie-ervaring uitgebreid - methode(s), waar, bij wie, sinds hoe lang, regelmaat:

Heeft u nog vragen, opmerkingen, etc?

Heeft u de betalingsvoorwaarden gelezen?
Ja - ik heb de betalingsvoorwaarden gelezen.

Ik geef mij op voor bovengenoemde mindfulnesstrainingsperiode en neem mij voor mij zoveel mogelijk aan de mindfulnesstraining regels te houden. Ik weet dat als ik bepaalde oefeningen – om welke reden dan ook – niet kan of niet wil doen, ik daartoe op geen enkele wijze verplicht ben. Ik zal geestelijke of lichamelijke effecten die ik ervaar tijdens de oefeningen bespreken met de begeleider. De begeleider kan ik op geen enkele wijze verantwoordelijk houden voor geestelijk of lichamelijk letsel als gevolg van de oefeningen of verband houdende met het deelnemen aan deze mindfulnesstraining.
N.B. In geval je onder behandeling van een psychiater, psychotherapeut of medisch specialist bent, is het aangeraden om – alvorens je aan te melden – eerst contact op te nemen met de contactpersoon en dit ook te bespreken met je behandelaar.